處理膽石莫遲疑(Gall Stone)



不少人也有膽囊結石問題,但因為病徵不明顯,又或擔心治療過程風險太大,所以遲遲不願正視問題,但現時的醫學科技,已經把風險及創傷度大大降低;相反,若患者延醫診治的話,病情將繼續惡化,屆時才施手術切除膽囊,手術的選擇將會受到局限,風險也相對提高。

膽結石病徵不明顯

位於右上腹、負責分泌膽汁幫助消化的膽囊,是身體經常結石的器官之一,到目前為止,醫學界對膽結石的成因尚未完全清晰,但估計膽囊毛病是其中一個可能的原因,也相信與現代人經常進食高脂、高膽固醇的食物有關,但總括而言,但凡符合體型肥胖(Fat)、四十歲以上(Forty)、女性(Female)及處於生育年齡(Fertile)此「4F」其中一項的人士,便屬於生膽石的高危族群。

膽結石在大多數時間是不會帶來明顯徵狀的,只可能令患者不時感到上腹飽脹、輕微上腹痛等,不過由於不適位置接近胃部,大部份患者也會把這些徵狀跟胃痛或其他消化不良的疾病混淆,不以為意,甚至習以為常,即使在例行身體檢查時,透過腹腔超聲波發現了膽結石,只要沒有出現發燒及劇痛等嚴重情況,即使痛楚已經反覆出現,不少人仍未必會認真處理。

不過,忽略病徵是可大可小的,因為膽結石可以引致嚴重的併發症,例如它可膽汁瘀塞,引致慢性膽囊發炎;倘若膽石意外跌入膽囊管之中,可導致急性膽囊炎、膽囊內部蓄膿、壞死或敗血症等嚴重後果,若果急性膽囊炎發生於糖尿病患者身上,更令病患的血糖控制急速惡化,所以為免預防併發症的發生,若膽結石患者同時患有糖尿病、出現腹痛、胃氣脹或結石位於膽總管的位置時,更需要進行切除膽囊手術。

針孔儀器提高膽囊切除術安全性

於上世紀的七十年代,因急性膽囊炎需要接受膽囊切除手術的患者,於進行手術前需先接受醫生處方的抗生素,然後休息六星期,才再安排日期動手術,目的是把炎症控制下來,減少患者在手術過程中大量失血,及誤傷與膽囊非常接近的肝臟的風險,不過患者需要進出醫院兩次,包括第一次的抗生素療程及之後的手術治理,所以病人的住院時間及醫療費用相對較高。不過,對了九十年代,醫學界開始提倡讓急性膽囊炎患者於入院72小時內接受手術,患者可約於四天後出院,其出現膽管損傷併發症的機會與傳統方法大致相等;而且,本港兩所大學於九十年代進行的研究發現,約有兩成個案因為未能透過抗生素控制炎症,需要立即剖腹動手術,由此可見,立刻動手術較具成本效益,也漸漸成為治療方法的主流。

及至腹腔鏡漸趨普及,技術也變得成熟後,利用腹腔鏡治療急性膽囊炎的比率提高不少,而且有研究指,即使患者病發超過72小時才動手術,只要醫生掌握一定技術及經驗,風險也不會特別提高。最近十年,腹腔鏡微創手術更已成為膽囊切除手術的「黃金標準」(Gold standard),令膽囊割除手術的創傷度大大降低,但醫學科技的進步,讓醫生可在安全度保持不變的情況下,成功把傷口進一步縮小,其中一項是透過針孔式鏡頭和微型儀器進行的膽囊切除手術(Needlescopic cholecystectomy),儀器的直徑大小約2-3毫米,所以病人的傷口,可以由過往10毫米至5毫米,分別減至3毫米至2毫米,倘若以一個較生動的說法,就是由以往如鉛筆般的粗度,收細至如原子筆芯般幼小。

利用微創儀器進行膽囊切除手術時,醫生於腹腔劍突、鎖骨中線、右腋前線及肚臍打開約數毫米寬的切口放置儀器,然後先清除清除膽囊三角位(Carlot’s Triangle)的軟組織和脂肪等,讓膽總管、膽囊管和膽囊動脈清楚暴露於腹腔鏡的鏡頭下,確保整個手術於安全下進行。隨後在膽囊動脈、膽囊管放置金屬夾來固定它們的位置後,再移除膽囊,切除後的膽囊會由小袋盛載,再沿腸道經肚臍位置離開身體。

整個手術過程約需35分鐘,現時已有超過五百名病人透過針孔式儀器切除膽囊,手術後病人可能於短時期內感到全身麻痺、右邊膊頭出現反射神經痛及傷口患處疼痛,但由於傷口的直徑大大縮小,手術帶給患者的創傷也相對降低,這不但縮短患者康復的時間,也令疤痕不易被察覺,但也因為傷口細小,控制儀器的難度大增,對手術要求的技巧大增,所以需要由較具經驗的醫生操刀。

延醫診治局限手術選擇

現時,一般膽囊切除手術可以預先安排一個適合的日子以微創方法進行,但如果遲遲不處理,除了令病情惡化外,也增加治療手術的難度。例如,持續的炎症反應會令膽囊纖維化、變硬以至萎縮,若於此時才進行手術,由於膽囊已經萎縮變小,再加上四周的黏連組織,均增加微創手術工具控制膽囊的難度;同時,位於膽囊管與膽總管之間三角位置的脂肪細胞,已經如肥皂般黏在一起,未能清晰辨別解剖,大大減低手術成功的機會,事實上不少膽石患者往往待至嚴重發炎後才願意接受手術,但因為膽囊萎縮等問題,不適宜進行微創手術,或在手術中途發現膽囊情況不理想,而需要改用傳統開腹形式的手術,令創傷性大增;如果屬急性情況的話,更需要立即動手術,但失敗機會可大升至15-20%,比原本可以擇期進行的手術失敗率高出5-10倍;總括而言,患者因延醫而推遲進行膽囊切除手術,會令手術風險、中途轉換手術率、康復時間及醫療費用也提高了。

所以,即使手術科技有多進步,病人也不應因此延誤診治膽石的時間,否則當病情嚴重時,會大大限制了治療方案的選擇,特別是一些經常出外工幹的人士,小心急性膽囊炎突發,所以有病情尚未惡化前,與醫生討論治理方法,需要時安排接受手術,自可減低不必要的風險。


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