处理胆石莫迟疑(Gall Stone)



不少人也有胆囊结石问题,但因为病徵不明显,又或担心治疗过程风险太大,所以迟迟不愿正视问题,但现时的医学科技,已经把风险及创伤度大大降低;相反,若患者延医诊治的话,病情将继续恶化,届时才施手术切除胆囊,手术的选择将会受到局限,风险也相对提高。

胆结石病徵不明显

位於右上腹丶负责分泌胆汁帮助消化的胆囊,是身体经常结石的器官之一,到目前为止,医学界对胆结石的成因尚未完全清晰,但估计胆囊毛病是其中一个可能的原因,也相信与现代人经常进食高脂丶高胆固醇的食物有关,但总括而言,但凡符合体型肥胖(Fat)丶四十岁以上(Forty)丶女性(Female)及处於生育年龄(Fertile)此「4F」其中一项的人士,便属於生胆石的高危族群。

胆结石在大多数时间是不会带来明显徵状的,只可能令患者不时感到上腹饱胀丶轻微上腹痛等,不过由於不适位置接近胃部,大部份患者也会把这些徵状跟胃痛或其他消化不良的疾病混淆,不以为意,甚至习以为常,即使在例行身体检查时,透过腹腔超声波发现了胆结石,只要没有出现发烧及剧痛等严重情况,即使痛楚已经反覆出现,不少人仍未必会认真处理。

不过,忽略病徵是可大可小的,因为胆结石可以引致严重的并发症,例如它可胆汁瘀塞,引致慢性胆囊发炎;倘若胆石意外跌入胆囊管之中,可导致急性胆囊炎丶胆囊内部蓄脓丶坏死或败血症等严重後果,若果急性胆囊炎发生於糖尿病患者身上,更令病患的血糖控制急速恶化,所以为免预防并发症的发生,若胆结石患者同时患有糖尿病丶出现腹痛丶胃气胀或结石位於胆总管的位置时,更需要进行切除胆囊手术。

针孔仪器提高胆囊切除术安全性

於上世纪的七十年代,因急性胆囊炎需要接受胆囊切除手术的患者,於进行手术前需先接受医生处方的抗生素,然後休息六星期,才再安排日期动手术,目的是把炎症控制下来,减少患者在手术过程中大量失血,及误伤与胆囊非常接近的肝脏的风险,不过患者需要进出医院两次,包括第一次的抗生素疗程及之後的手术治理,所以病人的住院时间及医疗费用相对较高。不过,对了九十年代,医学界开始提倡让急性胆囊炎患者於入院72小时内接受手术,患者可约於四天後出院,其出现胆管损伤并发症的机会与传统方法大致相等;而且,本港两所大学於九十年代进行的研究发现,约有两成个案因为未能透过抗生素控制炎症,需要立即剖腹动手术,由此可见,立刻动手术较具成本效益,也渐渐成为治疗方法的主流。

及至腹腔镜渐趋普及,技术也变得成熟後,利用腹腔镜治疗急性胆囊炎的比率提高不少,而且有研究指,即使患者病发超过72小时才动手术,只要医生掌握一定技术及经验,风险也不会特别提高。最近十年,腹腔镜微创手术更已成为胆囊切除手术的「黄金标准」(Gold standard),令胆囊割除手术的创伤度大大降低,但医学科技的进步,让医生可在安全度保持不变的情况下,成功把伤口进一步缩小,其中一项是透过针孔式镜头和微型仪器进行的胆囊切除手术(Needlescopic cholecystectomy),仪器的直径大小约2-3毫米,所以病人的伤口,可以由过往10毫米至5毫米,分别减至3毫米至2毫米,倘若以一个较生动的说法,就是由以往如铅笔般的粗度,收细至如原子笔芯般幼小。

利用微创仪器进行胆囊切除手术时,医生於腹腔剑突丶锁骨中线丶右腋前线及肚脐打开约数毫米宽的切口放置仪器,然後先清除清除胆囊三角位(Carlot’s Triangle)的软组织和脂肪等,让胆总管丶胆囊管和胆囊动脉清楚暴露於腹腔镜的镜头下,确保整个手术於安全下进行。随後在胆囊动脉丶胆囊管放置金属夹来固定它们的位置後,再移除胆囊,切除後的胆囊会由小袋盛载,再沿肠道经肚脐位置离开身体。

整个手术过程约需35分钟,现时已有超过五百名病人透过针孔式仪器切除胆囊,手术後病人可能於短时期内感到全身麻痹丶右边膊头出现反射神经痛及伤口患处疼痛,但由於伤口的直径大大缩小,手术带给患者的创伤也相对降低,这不但缩短患者康复的时间,也令疤痕不易被察觉,但也因为伤口细小,控制仪器的难度大增,对手术要求的技巧大增,所以需要由较具经验的医生操刀。

延医诊治局限手术选择

现时,一般胆囊切除手术可以预先安排一个适合的日子以微创方法进行,但如果迟迟不处理,除了令病情恶化外,也增加治疗手术的难度。例如,持续的炎症反应会令胆囊纤维化丶变硬以至萎缩,若於此时才进行手术,由於胆囊已经萎缩变小,再加上四周的黏连组织,均增加微创手术工具控制胆囊的难度;同时,位於胆囊管与胆总管之间三角位置的脂肪细胞,已经如肥皂般黏在一起,未能清晰辨别解剖,大大减低手术成功的机会,事实上不少胆石患者往往待至严重发炎後才愿意接受手术,但因为胆囊萎缩等问题,不适宜进行微创手术,或在手术中途发现胆囊情况不理想,而需要改用传统开腹形式的手术,令创伤性大增;如果属急性情况的话,更需要立即动手术,但失败机会可大升至15-20%,比原本可以择期进行的手术失败率高出5-10倍;总括而言,患者因延医而推迟进行胆囊切除手术,会令手术风险丶中途转换手术率丶康复时间及医疗费用也提高了。

所以,即使手术科技有多进步,病人也不应因此延误诊治胆石的时间,否则当病情严重时,会大大限制了治疗方案的选择,特别是一些经常出外工干的人士,小心急性胆囊炎突发,所以有病情尚未恶化前,与医生讨论治理方法,需要时安排接受手术,自可减低不必要的风险。


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