膽囊切除手術亦具風險



患者個案分享

60多歲的女患者,因患上急性膽囊炎而需要將膽囊切除,手術後3-4日感到腹部有飽飽滯滯的不適感,隨即通知主診醫生,其後發現她的右橫隔膜下出現積液,及後以介入治療將積液引流出體外,兩星期後,患者沒有不適感,飽滯的感覺也消失。

微創膽囊切除術為非常普遍的外科手術,但由於手術已發展多年,加上手術時間、住院時間皆短,所以不少接受此項手術的人士可能會忽略手術期間的難度及風險。往院時間短雖為患者們帶來方便,但對外科醫生們的來說,這會增加術後即時跟進的困難。一些術後的併發症,如膽管損傷,更可能出現不明顯的病徵,如患者在術後不多加留意,未能及早接受適當的治療,嚴重者甚至可導致其他器官衰竭及有生命危險。

膽囊的位置及功能

膽囊位於肝臟以下,正常情況下,肝細胞會不斷地分泌膽汁,並經由「膽囊管」將膽汁儲存於膽囊內,膽囊黏膜會吸收水份並將膽汁濃縮。進食時膽囊會收縮,並將膽汁經膽囊管排入十二指腸內,幫助脂肪的消化及吸收。倘若膽囊發炎或膽囊內有膽石,患者或需要接受手術將膽囊切除,減低併發症的發生。

誰人需要接受膽囊切除?

膽囊切除術主要用於治療膽囊發炎或膽石上,除了傳統的剖腹手術外,現階段已發展至微創腹腔鏡膽囊切除手術,以及更新的超微創針孔鏡手術,優點是創傷細、痛楚少及康復期較短。

患有以下病症人士,一般需要接受膽囊切除手術作治療:

  • 因膽結石出現腹痛、胃氣脹的人士
  • 患有膽結石的糖尿病患者
  • 膽內長有體積大於一公分以上的瘜肉
  • 患有膽總管結石的人士

一般患者可透過超聲波檢驗出膽內可藏有結石,其中糖尿病患者如發現有膽結石宜及早除去結石,或切除膽囊,徹底解決結石問題。因膽結石有機會引致一些可致命的併發症,例如急性及慢性膽囊炎、急性胰腺炎、急性膽管炎、膽囊穿破或壞死等,所以出現病徵時,如膽石患者有輕微上腹痛、上腹飽脹等,會建議患者及早接受治理。

膽囊切除術與膽管損傷

「膽囊切除術」主要目的是將膽囊連同膽囊管切除,並以不傷及總肝管及總膽管,維持術後的正常膽汁供應為前題。不論是傳統的剖腹手術、微創或是超微創手術三者皆需要觀察及確認膽囊三角部位(Carlot’s Triangle)的膽囊動脈、膽囊管和膽總管的關係後,才下刀將膽囊切除。

雖然,膽囊切除手術至今已發展多年,但由於膽囊的解剖結構千變萬化,加上以下風險,皆會增加手術本身的難度,造成「肝外膽管損傷」、「血管損傷」或其他鄰近器官的意外損傷。根據臨床的統計數字顯示,每1,000宗的手術中約有3-5宗的意外發生,如膽管損傷或灼傷腸臟;而每10,000宗手術中約有2名患者因手術而死亡的個案。

引致「肝外膽管損傷」的主要原因

由膽囊切除所引致的損傷中,以「肝外膽管損傷」最為常見。根據臨床統計數字顯示:

  • 約3%的膽管損傷個案是由手術失誤所引致
  • 約97%為視覺上的錯覺(Visual illusion)所造成

以下各項皆為可引起外科醫生視覺上錯覺,導致「肝外膽管損傷」的原因。

  • 患者腹腔本身有慢性發炎
  • 術中出血令視綫被阻
  • 膽囊嚴重發炎,肝管、膽囊管及膽總管位置不明顯(如因膽石問題引致慢性膽囊發炎)
  • 膽管正常的解剖變異

就以上原因中,如患者本身有膽囊結石,並因為忽略病徵而延醫診治,當結石造成膽汁瘀塞便可能誘發慢性膽囊發炎,令膽囊壁組織纖維化、變硬及萎縮,增加日後微創手術的難度。而反覆的膽囊發炎會引致以下問題,令醫生未能清晰辨別解剖:

  1. 膽囊萎縮變小
  2. 膽囊四周的組織黏連
  3. 難以透過微創手術儀器穩定膽囊位置
  4. 使膽囊管與膽總管間三角位置(Carlot’s Triangle) 的脂肪細胞出現皂

因此,即使此類膽石患者選擇以微創手術把有問題的膽囊切除,當中有不少病例會因為膽囊萎縮等問題而需要在手術途中,轉而使用傳統的剖腹開刀手術。

此外,由於各人的膽管的解剖結構並不相同,如患者膽管的正常解剖變異,會容易出現視覺上錯覺。

倘若問題出現,醫生根據情況或考慮立即終止微創手術,並中轉為傳統剖腹手術,為患者作詳細檢查以診斷問題所在。據臨床統計,約2-5%的微創膽囊切徐手術個案需要於手術進行中轉為傳統的開腹手術。因此在手術前,患者們需清楚理解手術本身的風險及難度,以及手術途中有從微創手術中轉至開腹手術的可能。

膽管損傷後症狀

倘若手術期間發現膽管出現損傷,醫生會利用介入治療(Interventional Radiology)或內視鏡逆行性膽胰造影術(ERCP),清楚找出問題所在及進行手術補救。

於術後如患者健康情況良好,一般可以在膽囊切除後的24小時已出院,但鑑於手術期間的一些微細膽管損傷未必可以即時偵測出來,可能等待到患者手術後三至四日才出現病徵時,如患者對徵狀不以為意,便往往可能會因忽略病情以致延醫診治

因傷及膽管、溢出膽汁而可引致的病徵:

  • 不適
  • 發燒
  • 輕微腹痛
  • 出現飽滯感

如患者未能及早接受合適的診治,膽汁可刺激腹腔引致附近的組織黏連,甚至引發可致命的腹膜炎,若有細菌入血也會危及性命。當外科醫生懷疑患者有手術併發症時,會先行為患者進行超聲波檢查,觀察膽囊手術位置是否有不正常積液;又或進行驗血,檢測白血球有否過高或發炎,以便找出問題,作進一步的針對性治療。

建議及總結

值得一提的是,每項外科手術皆有其難度及風險,而膽囊切除手術亦是一個具複雜性的手術,所以萬一在手術途中膽管出現損傷,需要把握兩個黃金時間,以進行較為完善的處理﹕

  1. 當手術進行中已發現問題,應即時處理。
  2. 手術後的一周內,若患者發現有身體不適,如飽滯、發燒及腹痛等,應諮詢主診醫生,接受有關檢查,儘早找出問題所在及時接受適當治療。

患者需理解手術的風險及難度,如有問題時應與主診外科醫生討論,如能把握以上關鍵可大幅減低併發症的出現機會;由於膽囊切除術為較複雜的手術,需要時可考慮諮詢經驗較豐富的醫生。

給予接受膽囊切除手術的人士之小貼士

膽囊結石患者 出現腹痛、胃氣脹等病徵時要諮詢醫生,考慮接受手術膽囊切除 避免誘發慢性膽囊發炎:

  • 令膽囊壁組織纖維化、變硬及萎縮
  • 增加日後微創手術的難度
手術前
  • 需清楚理解手術具有風險及難度
  • 手術途中有從微創手術中轉至開腹手術的可能
增加與主診醫生的溝通
手術的難度
  • 腹腔本身有慢性發炎- 術中出血令視線被阻
  • 膽囊嚴重發炎,肝管、膽囊管及膽總管位置不明顯 (如因膽石問題引致慢性膽囊發炎)
  • 膽管正常的解剖變異
可引致:

  • 「肝外膽管損傷」
  • 「血管損傷」
  • 其他鄰近器官的意外損傷等
處理膽管損傷的方法
  • 空腸吻合
  • 介入治療
  • 內視鏡逆行性膽胰造影術(ERCP)等
手術後的建議 如在術後一星期內出現

  • 不適
  • 發燒
  • 輕微腹痛
  • 出現飽滯感等病徵
應先通知主診外科醫生,以作出更全面及完善的跟進

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