患者个案分享

60多岁的女患者，因患上急性胆囊炎而需要将胆囊切除，手术後3-4日感到腹部有饱饱滞滞的不适感，随即通知主诊医生，其後发现她的右横隔膜下出现积液，及後以介入治疗将积液引流出体外，两星期後，患者没有不适感，饱滞的感觉也消失。

微创胆囊切除术为非常普遍的外科手术，但由於手术已发展多年，加上手术时间丶住院时间皆短，所以不少接受此项手术的人士可能会忽略手术期间的难度及风险。往院时间短虽为患者们带来方便，但对外科医生们的来说，这会增加术後即时跟进的困难。一些术後的并发症，如胆管损伤，更可能出现不明显的病徵，如患者在术後不多加留意，未能及早接受适当的治疗，严重者甚至可导致其他器官衰竭及有生命危险。

胆囊的位置及功能

胆囊位於肝脏以下，正常情况下，肝细胞会不断地分泌胆汁，并经由「胆囊管」将胆汁储存於胆囊内，胆囊黏膜会吸收水份并将胆汁浓缩。进食时胆囊会收缩，并将胆汁经胆囊管排入十二指肠内，帮助脂肪的消化及吸收。倘若胆囊发炎或胆囊内有胆石，患者或需要接受手术将胆囊切除，减低并发症的发生。

谁人需要接受胆囊切除?

胆囊切除术主要用於治疗胆囊发炎或胆石上，除了传统的剖腹手术外，现阶段已发展至微创腹腔镜胆囊切除手术，以及更新的超微创针孔镜手术，优点是创伤细丶痛楚少及康复期较短。

患有以下病症人士，一般需要接受胆囊切除手术作治疗：

• 因胆结石出现腹痛丶胃气胀的人士
• 患有胆结石的糖尿病患者
• 胆内长有体积大於一公分以上的瘜肉
• 患有胆总管结石的人士

一般患者可透过超声波检验出胆内可藏有结石，其中糖尿病患者如发现有胆结石宜及早除去结石，或切除胆囊，彻底解决结石问题。因胆结石有机会引致一些可致命的并发症，例如急性及慢性胆囊炎丶急性胰腺炎丶急性胆管炎丶胆囊穿破或坏死等，所以出现病徵时，如胆石患者有轻微上腹痛丶上腹饱胀等，会建议患者及早接受治理。

胆囊切除术与胆管损伤

「胆囊切除术」主要目的是将胆囊连同胆囊管切除，并以不伤及总肝管及总胆管，维持术後的正常胆汁供应为前题。不论是传统的剖腹手术丶微创或是超微创手术三者皆需要观察及确认胆囊三角部位(Carlot’s Triangle)的胆囊动脉丶胆囊管和胆总管的关系後，才下刀将胆囊切除。

虽然，胆囊切除手术至今已发展多年，但由於胆囊的解剖结构千变万化，加上以下风险，皆会增加手术本身的难度，造成「肝外胆管损伤」丶「血管损伤」或其他邻近器官的意外损伤。根据临床的统计数字显示，每1,000宗的手术中约有3-5宗的意外发生，如胆管损伤或灼伤肠脏；而每10,000宗手术中约有2名患者因手术而死亡的个案。

引致「肝外胆管损伤」的主要原因

由胆囊切除所引致的损伤中，以「肝外胆管损伤」最为常见。根据临床统计数字显示:

• 约3%的胆管损伤个案是由手术失误所引致
• 约97%为视觉上的错觉(Visual illusion)所造成

以下各项皆为可引起外科医生视觉上错觉，导致「肝外胆管损伤」的原因。

• 患者腹腔本身有慢性发炎
• 术中出血令视綫被阻
• 胆囊严重发炎，肝管丶胆囊管及胆总管位置不明显(如因胆石问题引致慢性胆囊发炎)
• 胆管正常的解剖变异

就以上原因中，如患者本身有胆囊结石，并因为忽略病徵而延医诊治，当结石造成胆汁瘀塞便可能诱发慢性胆囊发炎，令胆囊壁组织纤维化丶变硬及萎缩，增加日後微创手术的难度。而反覆的胆囊发炎会引致以下问题，令医生未能清晰辨别解剖：

1. 胆囊萎缩变小
2. 胆囊四周的组织黏连
3. 难以透过微创手术仪器稳定胆囊位置
4. 使胆囊管与胆总管间三角位置(Carlot’s Triangle) 的脂肪细胞出现皂

因此，即使此类胆石患者选择以微创手术把有问题的胆囊切除，当中有不少病例会因为胆囊萎缩等问题而需要在手术途中，转而使用传统的剖腹开刀手术。

此外，由於各人的胆管的解剖结构并不相同，如患者胆管的正常解剖变异，会容易出现视觉上错觉。

倘若问题出现，医生根据情况或考虑立即终止微创手术，并中转为传统剖腹手术，为患者作详细检查以诊断问题所在。据临床统计，约2-5%的微创胆囊切徐手术个案需要於手术进行中转为传统的开腹手术。因此在手术前，患者们需清楚理解手术本身的风险及难度，以及手术途中有从微创手术中转至开腹手术的可能。

胆管损伤後症状

倘若手术期间发现胆管出现损伤，医生会利用介入治疗(Interventional Radiology)或内视镜逆行性胆胰造影术(ERCP)，清楚找出问题所在及进行手术补救。

於术後如患者健康情况良好，一般可以在胆囊切除後的24小时已出院，但鉴於手术期间的一些微细胆管损伤未必可以即时侦测出来，可能等待到患者手术後三至四日才出现病徵时，如患者对徵状不以为意，便往往可能会因忽略病情以致延医诊治

因伤及胆管丶溢出胆汁而可引致的病徵:

• 不适
• 发烧
• 轻微腹痛
• 出现饱滞感

如患者未能及早接受合适的诊治，胆汁可刺激腹腔引致附近的组织黏连，甚至引发可致命的腹膜炎，若有细菌入血也会危及性命。当外科医生怀疑患者有手术并发症时，会先行为患者进行超声波检查，观察胆囊手术位置是否有不正常积液；又或进行验血，检测白血球有否过高或发炎，以便找出问题，作进一步的针对性治疗。

建议及总结

值得一提的是，每项外科手术皆有其难度及风险，而胆囊切除手术亦是一个具复杂性的手术，所以万一在手术途中胆管出现损伤，需要把握两个黄金时间，以进行较为完善的处理：

1. 当手术进行中已发现问题，应即时处理。
2. 手术後的一周内，若患者发现有身体不适，如饱滞丶发烧及腹痛等，应谘询主诊医生，接受有关检查，尽早找出问题所在及时接受适当治疗。

患者需理解手术的风险及难度，如有问题时应与主诊外科医生讨论，如能把握以上关键可大幅减低并发症的出现机会；由於胆囊切除术为较复杂的手术，需要时可考虑谘询经验较丰富的医生。

给予接受胆囊切除手术的人士之小贴士